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Demande d'engagement CFM

Course de cote de Bagnols-Sabran 2010. Clôture des engagements: Lundi 29 Mars 2010 - 24h00
concurrent

 

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conducteur

 

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Numéro Licence

code ligue et code Asa

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permis de conduire 

Numéro*

Date et lieu de délivrance

épreuve CFM 

marque, type, modèle*

année*

cylindrée (cm3)

classe

groupe autre

J'envoie la somme de : 
 
1. Il est rappelé que la présentation de la fiche d'homologation aux vérifications techniques est obligatoire, ainsi que le passeport technique pour les licenciés FFSA.
2. Les conducteurs s'engagent sur l'honneur à ne pas recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique International et à accepter les contrôles éventuels des médecins accrédités.
3. Je certifie exact l'ensemble des déclarations figurant sur le présent bulletin et je déclare avoir pris connaissance du Règlement Particulier ainsi que de la Réglementation Générale et des prescriptions générales des Courses de Côtes telles qu'elles sont établies par la FFSA et la FIA. Je m'engage à respecter la réglementation.
Heure de vérification souhaitée 
Personnes habilitées à représenter le concurrent Chèque des prix libellé au nom de Personne habilitée à retirer le chèque
A PROPOS DU CONDUCTEUR
âge profession
PALMARèS dans cette coursePALMARèS
commentaire
* champ requis
Ceci est une demande d'engagement officielle pour la course de côte de Bagnols Sabran qui se déroulera les 9, 10 et 11 avril 2010.
La date prise en compte de l'inscription correspondra à la date de réception du chèque.
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